相談事例
相談事例
作成日:2011/07/31
以前腰痛がひどく、手術・入院で傷病手当金を通算で11ヶ月受給していました。それから半年後また症状が出て休業することになりましたが、同一疾病は支給開始から1年6ヵ月経過すると支給されないと言われました。



健康保険法99条2項には、「傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷およびこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6月を超えないものとする」とあり、条文をそのまま解釈すれば、あなたの場合は最初の支給開始から1年6ヵ月を経過しているので不支給になります。しかし、一度「治癒」して復職した後に「再発」した場合は、傷病名が同一でも別の病気が発生したものとして支給・不支給の判断を行なわれます。通達では「治癒の認定は必ずしも医学的判断のみによらず、社会通念上治癒したものと認められ、症状をも認めずして相当期間就業後同一病名再発のときは、別個の疾病とみなす。通常再発の際、前症の受給中止時の所見、その後の症状経過、就業状況等調査の上認定す」とあります。要するに一度「治癒(または寛解)」していると認められるかどうかがポイントであり、これは復職後の期間(「相当期間」)も重要な判断要素になるようです。一般的には癌などの慢性の病気は6ヵ月、精神疾患は1年半から2年と言われています。結局医師がどう診断したか(再発か継続か)で決まるようです。
一度医師に相談されるのが良いでしょう。
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